INSCRIPTION MODE D'EMPLOI :
VOS COORDONNEES : tous les champs sont à renseigner obligatoirement
DPC EN LIGNE 2024
Nom :
Email :
CET ENVOI NE CONSTITUE PAS UNE INSCRIPTION DEFINITIVE
MAIS UNE DEMANDE D'INSCRIPTION
Votre spécialité (choix obligatoire) :
VOUS RECEVREZ UN EMAIL QUI CONFIRMERA LA RECEPTION DE VOTRE DEMANDE ET VOUS INDIQUERA LA CONDUITE A TENIR POUR LA REALISATION DE CE(S) DPC EN LIGNE
Choix 1 DPC EN LIGNE :
Prénom :
Indiquer ci-dessous votre ou vos choix de DPC EN LIGNE
DPC EN LIGNE VALIDANT A LUI SEUL
INTEGRANT FPC ET EVALUATION DES PRATIQUES
Actions non présentielles asynchrones (sans réunion)
1 OU 2 ACTION(S) DE DPC EN LIGNE INDEMNISABLE(S) PAR L'ANDPC :
- 495 € si 1 thème
- 945,00 € si 2 thèmes
(si enveloppe 2024 non utilisée)
Les données collectées via ce formulaire sont uniquement destinées à votre inscription.
Elles seront utilisées à cette fin par le service administratif de AMIFORM PACA et seront conservées le temps nécessaire au traitement de votre demande.
Vous disposez cependant d'un droit d'accès et de modification sur simple demande.
Vos informations personnelles ne seront en aucun cas communiquées à des tiers.
Choix 2 DPC EN LIGNE :
Merci de bien vouloir nous indiquer vos attentes par rapport à vos choix d'inscription :
Etes-vous en situation de handicap ? :
OUI
NON
Si OUI, faut-il prévoir des aménagements particuliers ? :
Téléphone :
